医保跨省径直结算扩围：新增5种门诊慢特病 异域就医形式迎变
21世纪经济报说念 见习记者李佳英 广州报说念
9月13日，国度医保局办公室会同财政部办公厅印发了《对于安妥有序扩大跨省径直结算门诊慢特病病种界限的告知》（以下简称《告知》），跨省径直结算门诊慢特病病种数目从5种增多到10种。
阐发《告知》，2024年底前，悉数统筹地区作为就医地提供慢性禁闭性肺疾病、类风湿要害炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等5种门诊慢特病相关诊疗用度跨省径直结算服务（以下简称门诊慢特病扩围病种）。
资深医改大众徐毓才告诉21世纪经济报说念记者，将来门诊慢特病病种界限料想还会有序扩大。依照医保支付边幅校正趋势，今后门诊慢特病极有可能实施按病种年度打包支付。此外，就医地顾问是势在必行，将来措置门诊慢特病或可能从参保运转，即按照居住地参保而不是户籍场合地参保，这也许才是最主要的。
收尾跨省径直结算
异域就医结作为为医疗保障的贫穷议题，已结伴九年被写入政府劳动呈报。在2024年《政府劳动呈报》中，落实和完善异域就医结作为为贫穷任务之一被提议。
在2024年世界两会技巧，多位代表围绕着异域就医建言献计。其中，世界政协委员、安徽医科大学第一从属病院腹黑大血管外科医疗副主任林敏建议，为收缩参保患者看病背负，缓缓扩大跨省门诊慢特病径直结算的病种界限、数目及联网定点医疗机构粉饰界限，保障患者实时联网径直结算。
自2021年起，我国在全面收尾入院和平方门诊用度跨省径直结算的基础上，启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异诊疗等5种门诊慢特病相关诊疗用度跨省径直结算试点。据国度医保局数据，这5种病种的跨省结算用度（含手工报销和径直结算）照旧占到悉数门诊慢特病跨省结算用度的80%以上。
在2024年4月的新闻发布会上，国度医保局进一步提议，打算扩大门诊慢特病病种界限，预测新增3至5种疾病。
这次国度医保局与财政部决定将跨省径直结算门诊慢特病病种数目从5种增多到10种，新增慢性禁闭性肺疾病、类风湿要害炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎。2024年底前，悉数统筹地区作为就医地提供上述5种门诊慢特病相关诊疗用度跨省径直结算服务。
这一决定，既是对前期劳动的有劲延续，也最猛进度地完成了近半年前晓谕的新增运筹帷幄。在徐毓才看来，门诊慢特病跨省径直结算病种界限料想还会有序扩大。
其实，这也预示着我国医疗保障体系将捏续优化，朝着愈加全面、缜密的标的发展。徐毓才进一步指出，秉承上述门诊慢特病扩围病种，主若是接头到这些病种在患者群体中的高大量性、粗鄙影响以及相对较高的诊疗用度背负。此轮扩围无疑将为宏大患者带来实果然在的克己，便利患者就近当场就医结算报销。
为确保跨省径直结算，国度医保局还遵循鼓励了门诊慢特病跨省联网定点医疗机构的扩容劳动。国度医保局医疗保障职业顾问中心副主任隆学文曾在新闻发布会上指出，将进一步扩大跨省联网定点病院的界限，推动各地有才调开展门诊慢特病诊疗的定点病院应上尽上，让门慢特患者异域就医结算更简单。
阐发国度医保局泄露的数据，2023年照旧通畅跨省径直结算的5种门诊慢特病结算331万东说念主次，减少垫付33.52亿元，门诊慢特病跨省联网定点医疗机构也已达到5.8万家。
国度医保局这次发布的《告知》相关计谋解读内容领路，放胆2024年8月底，世界门诊慢特病跨省联网定点医疗机构数目捏续增长，达到6.90万家，收尾每个县齐有一家门诊慢特病定点医疗机构，累计惠及891.88万东说念主次，减少全球垫付90.78亿元。由此可见，跨省联网定点病院的界限也在有序扩大中。
协同医保支付边幅校正
跨省异域就医径直结算，是一项复杂而缜密的系统工程，其到手落地离不开医保结算服务才调的全面进步。
这次发布的《告知》不仅重申了跨省径直结算不蜕变参保地原有门诊慢特病保障病种界限，仅仅结算边幅变化的原则，更从多个维度登程，措施结算经过。从病种待遇认定到经历识别，从结算病种代码和称呼的互认到分病种单独结算的具体操作，再到退费需求的妥善处理。
对于分病种单独结算，《告知》详确先容了具体经过。这一举措旨在确保专病专治、合理用药，将门诊慢特病相关诊疗用度分病种单独结算。就医地按照腹地支付界限和轨则对每条用度明细进行用度分割后，连同参保东说念主员门诊慢特病病种代码传输给参保地。参保地按轨则计较参保东说念主员个东说念主背负以及各项医保基金支付的金额，并将闭幕回传至就医地定点医疗机构。同期发生的与门诊慢特病诊疗无关的其他医疗用度按平方门诊用度分开结算。
在具体用度结算方面，《告知》明确，门诊慢特病相关诊疗用度使用世界颐养的门诊慢特病病种代码及病种称呼进行结算，履行就医地的支付界限及相关轨则（基本医疗保障药品、医疗服务技俩和医用耗材等支付界限），履行参保地的医疗保障基金起付圭臬、支付比例、最高支付名额、门诊慢特病病种界限等相关轨则。
值得防御的是，按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组决议指出，缓缓推敲探索跨省异域就医按DRG/DIP付费。饱读动有条目的省份对省内异域就医实行DRG/DIP付费，参照就医地的付费边幅和圭臬进行顾问。
DRG/DIP2.0校正决议的实施，也为跨省径直结算门诊慢特病病种提供了新机会。徐毓才告诉21世纪经济报说念记者：“阐发这一趋势，今后门诊慢病极有可能实施按病种年度打包支付。”
由此看来，跨省径直结算门诊慢特病病种的扩围，有望愈加贯注与医保支付边幅校正深度交融，进一步优化资源建设，提高医保基金使用后果。
另在门诊慢特病业务全过程监管方面，《告知》强调，对门诊慢特病央求受理、待遇认定、用药、查抄、诊疗等情况，开展智能审核和监控，连忙抽查、专项查抄，对于发现的违纪犯警行径严肃处理。
徐毓才指出，为捏续优化门诊慢特病跨省径直结算，将来可重热沈切以下几个方面：一是不息扩大病种粉饰界限，以知足更多患者的执行需求；二是推动用度结算机制愈加天真高效，减少患者恭候时间；三是加强信息平台成立，确保数据传输的安全性与实时性，进步服务质地；四是强化就医地顾问，探索按居住地参保等改进形式，从根底上措置患者异域就医的痛点与难点，推动医保轨制向愈加公说念、可捏续的标的发展。
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使命剪辑：王馨茹
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